Mapa de Riesgos de la recepción y triaje del paciente en Urgencias

Búsqueda de servicios de urgencias candidatos para validación

El grupo de trabajo de Seguridad del Paciente de SEMES ha finalizado, después de un año de trabajo, el diseño de un Mapa de Riesgos de la Recepción y Triaje del Paciente en Urgencias. Mediante técnicas de Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) se ha confeccionado un Mapa donde se establecen los diferentes procesos y subprocesos de la recepción y triaje urgente, los posibles fallos que pueden ocurrir, sus causas y consecuencias. El trabajo ha sido realizado con la participación del grupo de Instructores en Seguridad del Paciente para Servicios de Urgencias y Emergencias (1ª promoción).

El siguiente punto para el desarrollo de este Mapa es la validación en diferentes Servicios de Urgencias, estableciendo, además, en cada uno de ellos, los índices de Prioridad de Riesgos de cada proceso. Teniendo en cuenta la alta variabilidad organizativa de cada servicio y sus particulares circunstancias e idiosincrasia, se pretende conseguir que la aplicabilidad de este Mapa de Riesgos sea válida y homogénea para todos los servicios de urgencias.

Para ello, necesitamos que, voluntariamente, un número mayoritario de Servicios de Urgencias quieran participar en esta validación. En ese sentido, y a través de estas líneas, os invitamos a que aquellos servicios de urgencias que puedan estar interesados se pongan en contacto con nosotros, indicando nombre del hospital, persona responsable o de contacto, teléfono y email. Los datos deben ser enviados a: secretariotecnico@semes.org (a la atención de Dr Tomás). La fecha tope para inscribirse es el 28 de febrero, una vez finalizado el 2º Curso de Instructores en Seguridad Clínica para Servicios de Urgencias y Emergencias (ver entrada día 3 enero 2010)

2º CURSO DE FORMACION DE INSTRUCTORES EN SEGURIDAD CLINICA PARA SERVICIOS DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

2ª Curso de Formación de Instructores en Seguridad Clínica para Servicios de Urgencias y Emergencias

Las fechas de celebración son el 26 y 27 de febrero de 2010 (vierrnes-sábado)

El curso es organizado por SEMES con la colaboración del Colegio de Médicos de Ciudad Real.

El curso dispone de un módulo teórico común y dos módulos prácticos opcionales: uno para profesionales de urgencias y emergencias extrahospitalarias y otro para profesionales de urgencias hospitalarias.

Las plazas son limitadas; el límite de preinscripción es el 20 de enero de 2010
Información y programa en pagina web de SEMES: http://www.semes.org

Después del éxito de la primera edición que se celebró en Barcelona (con posterior tabajo no presencial durante 6 meses) y de la que ha surgido la primera promoción de 27 instructores, proseguimos con el Programa SEMES-Seguridad del Paciente establecido, convocando esta segunda edición, que aporta como novedades respecto a la anterior, la realización de talleres específicos según se trate de profesionales de las urgencias y emergencias prehospitalarias u hospìtalarias, así como la participación como docentes de algunos instructores de la primera promoción.

Como recordareis, este tipo de cursos forman parte del Programa SEMES por la mejora de la Seguridad Clínica en los Servicios de Urgencias y Emergencias, cuyo objetivo es crear una red de instructores que sean capaces de trasmitir la cultura, formación y asesoramiento en Seguridad del Paciente en Urgencias y Emergencias para cada Comunidad Autónoma y para sus centros de trabajo correspondientes. Se trata de un proyecto pionero en ese campo ya que no se ha realizado previamente ninguna acción similar en otras especialidades con capacidad de llegar a todo el territorio estatal. El curso forma parte de los compromisos adquiridos con la Oficina de Calidad del Ministerio de Sanidad durante 2008 en este campo.

De la primera promoción existen en estos momentos 27 instructores procedentes de 11 CCAA diferentes. El objetivo es tener instructores en todas las CCAA, por lo que os pedimos un esfuerzo para difundir esta actividad con el objeto de poder obtener un número suficiente de instructores. Las plazas del curso son limitadas a 45 profesionales como máximo. El resultado que este esfuerzo proporcionará puede ser un éxito a su vez para SEMES y para los servicios de urgencias y emergencias que repercutirá especialmente en beneficio de los pacientes y profesionales

1er Curso online de Seguridad Clínica en Urgencias

SEMES en colaboración con Laboratorios ESTEVE han puesto en marcha el 1er Curso Online de Seguridad Clínica en Urgencias.

Este curso forma parte de las líneas de trabajo del Programa SEMES-Seguridad del paciente, iniciado hace tres años, y que se caracteriza por el desarrollo tanto de actividades formativas (entre ellas la formación de Instructores en Seguridad del Paciente para Urgencias y Emergencias y el curso online de Seguridad del paciente para Urgencias y Emergencias entre otras) como porel desarrollo de actividades de investigación (como el estudio de Eventos Adverso en Servicios de Urgencias -EVADUR).

El curso consta de tres módulos y está dirigido a profesionales de urgencias y emergencias interesados en la seguridad del paciente. Los dos primeros módulos del curso están acreditados con 8,8 créditos, estando pendiente recibir la acreditación del tercer módulo

El link de acceso al curso lo podeis encontrar en: : http://www.esteve.es/EsteveFront/Cursos.do?div=hu&op=DC&con=166

También el blog del Plan de Calidad del SNS del Ministerio de Sanidad y Política Social está realizando difusión de nuestro curso: http://blog.plandecalidadsns.es/3053/seguridad-del-paciente/curso-on-line-de-seguridad-clinica-en-urgencias/

Para más información sobre el Programa SEMES-Seguridad del Paciente: http://www.semes.org/ email: secretariotecnico@semes.org

Jornada entrega diplomas 1ª promoción Instructores Seguridad Clínica en Servicios de Urgencias y Emergencias

SEMES otorga el título de instructor en Seguridad Clínica a 26 profesionales

El pasado sábado 24 de octubre tuvo lugar en Madrid la Jornada de Clausura del 1er Curso de Instructores en Seguridad Clínica para Servicios de Urgencias y Emergencias realizado por SEMES durante el año 2009.

Un total de 26 nuevos instructores recibieron su título de mano de Tomás Toranzo, Presidente de SEMES, y de Itziar Larizgoitia, Directora de proyectos de Investigación en Seguridad del Paciente de la OMS, invitada al acto

El curso, dirigido por los Dres. Santiago Tomás, Fermin Roqueta y Manel Chanovas, todos ellos de SEMES, especialistas en el tema de la seguridad del paciente, se abrió haciendo un repaso del Programa SEMES-Seguridad Clínica y de la descripción de la evolución del 1er curso, para posteriormente, presentar y debatir los trabajos realizados por los aspirantes a instructores que han realizado a lo largo del año 2009.

Tres lineas de trabajo se destacaron: en primer lugar, la Cultura de Seguridad del Paciente en los Servicios de Urgencias españoles, recogiendo los resultados de un total de 729 encuestas (según el modelo AHRQ) practicadas entre profesionales de urgencias, la serie más amplia en este campo recogida en nuestro país, análisis presentado por el Dr Fermi Roqueta, que añadió a su vez un ejercicio de benchmarking entre servicios de urgencias; en segundo lugar, el Dr. Santi Tomás presentó los resultados de los Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) realizados sobre el proceso asistencial de urgencias (desde la llegada del paciente hasta el alta, pasando por los procesos de visita y tratmaiento entre otros) así como de patologías de riesgo, como cardiopatía isquémica, ictus, intoxicaciones o politraumatismos ente otras, haciendo hincapie en aquellos aspectos que más coincidian entre los autores en los Indices de Probabilidad de Riesgos. Finalmente, el Dr. Manel Chanovas describió los Análisis de Casos realizados, analizando con detalles las condiciones latentes detectadas en los mismos.

La ponencia de clausura fue realizada por la Dra. Itziar Larizgoitia, que nos habló sobre las líneas de investigación de la OMS en seguridad del paciente.

La jornada se clausuró con la entrega de diplomas y el anuncio de la realización de 2 nuevos cursos de instructores para el año 2010 (uno para el ámbito hospitalario y otro para el ámbito extrahospitalario).

A partir de ahora, los nuevos instructores, que firmaron un convenio de colaboración con SEMES, serán los responsables de impartir el plan de formación de Seguridad del Paciente de esta Sociedad en las correspondientes Comunidades Autónomas, a su vez que se constituyen en la referencia de la misma para los proyectos de investigación, asesoramiento y evaluación en Seguridad Clínica de Servicios de Urgencias y Emergencias del Programa SEMES.

Los directores del curso junto con el presidente de SEMES, Tomas Toranzo y la Directora de proyectos de investigación de la OMS, Itziar Larizgoitia
Fermin Roqueta, Santi Tomás, Tomás Toranzo y Manel Chanovas en la apertura de la Jornada

Alumnos y asistentes durante el descanso

Tomás Toranzo explicando a Itziar Larizgoitia las lineas de SEMES y los trabajos realizados por la Sociedad.

Santi Tomas, Tomas Toranzo, Fermin Roqueta y Manel Chanovas posando con la Dra, Itziar Larizgoitia

Manel Chanovas durante su ponencia sobre los trabajos de Análisis Cusal realizados por los alumnos

Entrega de diplomas por parte de Tomas Toranzo (SEMES) e Itziar Larizgoitia (OMS)

INFORMACION SOBRE LA JORNADA de entrega de diplomas del 1er Curso de Instructores en en Seguridad Clínica para Servicios de Urgencias y Emergencias

Ya se puede consultar el programa de la jornada de entrega de diplomas del 1er Curso de Instructores en en Seguridad Clínica para Servicios de Urgencias y Emergencias convocada por SEMES.
Es una jornada científica en la que se presentaran los análisis realizados por los alumnos en aspectos de seguridad del paciente en Urgencias.
Podeis consultar el programa completo, horarios, etc en http://www.semes.org
El acto se celebrará el día 24 de octubre en el Hotel Eurobuilding (C/ Padre Damián 24) de 10 a 14 horas.
Las inscripciones son gratuitas, pero las plazas limitadas; hay reserva asegurada para todos los alumnos y el resto de plazas según peticiones de asistencia hasta completar el foro de la sala.

JORNADA ENTREGA DIPLOMAS INSTRUCTORES SEGURIDAD CLINICA

Se comunica que se ha programado para el dia 24 de octubre por la mañana la jornada de entrega de los diplomas a la primera promoción de Instructores en Seguridad Clínica para Servicios de Urgencias y Emergencias convocada por SEMES.
Los alumnos recibirán en los próximos días la convocatoria definitiva. La Jornada estará abierta a la participación de todos aquellos profesionales interesados en la Seguridad Clinica y en la atención urgente.
El acto tendrá lugar en Madrid (pendiente confirmar lugar) y contará con la participación de una autoridads de la OMS como ponencia estrella y entrega de diplomas.
Estar atentos a vuestros emails, al boletin SEMES-Informa, a la página web de SEMES y a este mismo blog para conocer con detalle el programa de la jornada y los horarios

PRIMEROS DATOS DEL PILOTAJE DEL EVADUR

El pasado dia 2 de julio se realizó una nueva reunión de investigadores del Estudio EVADUR, donde se presentaron los primeros resultados del pilotaje practicado el dia 22. Sobre un total de 456 pacientes incluidos, se analizaron 63 eventos adversos /incidentes detectados. Los participantes pudieron debatir también sobre aspectos metodológicos del estudio y decidir el tamaño muestral por servicio de urgencias participante. La inclusión definitiva de pacientes se practicará entre los meses de octubre y noviembre (7 cortes de un día cada uno) calculándose que se podrán incluir alrededor de 4700 pacientes en el estudio. Los investigadores preveen que se podrá hacer la presentación definitiva de resultados a finales de enero

Todo a punto para el pilotaje del estudio EVADUR

El próximo día 22 de abril se procederá al pilotaje del estudio EVADUR (EVentos ADversos en URgencias) patrocinado por la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES).
El estudio cuenta con la participación de 26 servicios de urgencias de hospitales repartidos por la geografía española. El pilotaje diseñado para el día 22 consiste en la inclusión por parte de cada uno de ellos de 20 enfermos en 24 horas en los que se les realizará un seguimiento prospectivo en búsqueda de la aparición de probables eventos adversos y/o incidentes, así como un seguimiento a los 7 días. Con este pilotaje se pretende, no solo conocer una aproximación a la tasa de prevalencia de EA probable que permita ajustar el cálculo muestral del estudio definitivo (que se realizará en octubre-noviembre) sinó también probar las herramientas de análisis y las dificultades metodológicas. Se calcula que se recogeran aproximadamente datos de 520 pacientes que visiten urgencias durante dicho día.
Este estudio forma parte del proyecto SEMES de Seguridad Clinica en Urgencias y Emergencias, proyecto que tiene, entre otras líneas abierta, un curso de instructores en seguridad clínica (que se encuentra ya en su fase final) así como el diseño de una colección de tres monográficos para los profesionales de los servicios de urgencias y emergencias destinados a fomentar la cultura y formación sobre seguridad del paciente.

AHRQ: Discusión de casos clínicos de situaciones con compromiso de la seguridad del paciente en Urgencias

La AHRQ presenta casos clínicos sobre diversas situaciones donde existe compromiso de la seguridad del paciente, con discusión y estrategias de mejora.

RECOMENDADO: http://www.webmm.ahrq.gov/caseArchive.aspx#16 .

A continuación un extracto de los casos presentados en marzo/08

Los problemas en la transmisión de información sobre el historial del paciente entre diferentes servicios o niveles asistenciales o en el mismo servicio de urgencias.... el riesgo de las interrupciones por una simple llamada... casos clínicos con discusión presentado en la página de la Agency for HealthCare Research and Quality (AHRQ) (http://www.webmm.ahrq.gov/case.aspx?caseID=194) :

"A fatigued emergency department (ED) physician was coming to the end of his long shift when he was told there was a patient referral from an area nursing home. When he picked up the phone, the nursing home physician on the line started to explain, "I'm sending you a 68-year-old man with a history of interstitial lung disease who has been having some shortness of breath." At that moment, the call was interrupted as a senior nurse grabbed the ED physician and said, "We need you in code room one now!" The paramedics had just arrived in the ED with a critically ill patient. .....................

........................The scenario faced by this emergency physician is all too common—because of lapses in communication, he was forced to make crucial medical decisions with little information. In this case, communication failures occurred between the nursing home and the ED as well as between emergency medical services (EMS) personnel and the ED. This case provides an opportunity to explore these critical transitions in care.

............... The 2008 Joint Commission Patient Safety Goal 2E requires all health care providers to "implement a standardized approach to handoff communications" (6) and states that the organization's process for effective handoff communication ought to include (7):
Interactive communication allowing opportunities for questions between the giver and receiver of patient information.
Up-to-date information regarding patient condition, care, treatment, medications, services, and recent or anticipated changes.
Methods to verify received information, including repeat-back or read-back techniques.
Opportunities for the receiver to review relevant patient historical data, which may include previous care, treatment, or services.
Limited interruptions to minimize the possibility that information fails to be conveyed or is forgotten

Errors in administration of parenteral drugs in intensive care units: multinational prospective study

Errors in administration of parenteral drugs in intensive care units: multinational prospective study. BMJ 2009;338:b814

Andreas Valentin, Maurizia Capuzzo, Bertrand Guidet, Rui Moreno, Barbara Metnitz, Peter Bauer, Philipp Metnitz on behalf of the Research Group on Quality Improvement of the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) and the Sentinel Events Evaluation (SEE) Study Investigators

Objective To assess on a multinational level the frequency, characteristics, contributing factors, and preventive measures of administration errors in parenteral medication in intensive care units.
Design Observational, prospective, 24 hour cross sectional study with self reporting by staff.
Setting 113 intensive care units in 27 countries.
Participants 1328 adults in intensive care.
Main outcome measures Number of errors; impact of errors; distribution of error characteristics; distribution of contributing and preventive factors.
Results 861 errors affecting 441 patients were reported: 74.5 (95% confidence interval 69.5 to 79.4) events per 100 patient days. Three quarters of the errors were classified as errors of omission. Twelve patients (0.9% of the study population) experienced permanent harm or died because of medication errors at the administration stage. In a multiple logistic regression with patients as the unit of analysis, odds ratios for the occurrence of at least one parenteral medication error were raised for number of organ failures (odds ratio per increase of one organ failure: 1.19, 95% confidence interval 1.05 to 1.34); use of any intravenous medication (yes v no: 2.73, 1.39 to 5.36); number of parenteral administrations (per increase of one parenteral administration: 1.06, 1.04 to 1.08); typical interventions in patients in intensive care (yes v no: 1.50, 1.14 to 1.96); larger intensive care unit (per increase of one bed: 1.01, 1.00 to 1.02); number of patients per nurse (per increase of one patient: 1.30, 1.03 to 1.64); and occupancy rate (per 10% increase: 1.03, 1.00 to 1.05). Odds ratios for the occurrence of parenteral medication errors were decreased for presence of basic monitoring (yes v no: 0.19, 0.07 to 0.49); an existing critical incident reporting system (yes v no: 0.69, 0.53 to 0.90); an established routine of checks at nurses’ shift change (yes v no: 0.68, 0.52 to 0.90); and an increased ratio of patient turnover to the size of the unit (per increase of one patient: 0.73, 0.57 to 0.93).
Conclusions Parenteral medication errors at the administration stage are common and a serious safety problem in intensive care units. With the increasing complexity of care in critically ill patients, organisational factors such as error reporting systems and routine checks can reduce the risk for such errors.

ARTICULO COMPLETO (Free Text):

http://www.bmj.com/cgi/content/full/338/mar12_1/b814?

El blog de Seguridad Clínica en Urgencias y Emergencias de SEMES en el Boletin de noticias de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud

Nuestro Blog de Seguridad Clínica en Urgencias y Emergencias ha salido publicado dentro del apartado de "Enlaces de Interés" en el último Boletín de Noticias de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud- Ministerio de Sanidad y Consumo

(Boletín de noticias \ Boletín Vol. 3, nº. 2 (Febrero, 2009)

¡Una buena noticia que nos motiva y estimula a seguir trabajando!

1r Taller teórico-práctico de formación de instructores en seguridad clínica para servicios de Urgencias y Emergencias: Créditos concedidos = 8

Nos ha llegado hoy la notificación oficial referente a que el 1r Taller teórico-práctico de formación de instructores en seguridad clínica para servicios de Urgencias y Emergencias ha sido acreditado como Actividad Médica de Formación Continuada con un total de 8 créditos.

Se recuerda a los alumnos que para obtener los mismos se requiere, no solo haber asistido a las clases presenciales (celebradas en Barcelona el pasado 16-17 de enero) sinó realizar también los ejercicios no presenciales (encuestas AHRQ, ejercicios de AMFE, ejercicios de análisis de casos y revisiones bibliográficas temáticas asignados). El plazo de entrega de los ejercicios es el 15 de abril y debe hacerse llegar a los tutores correspondientes. Ánimo...!

"ESTUDIO SOBRE LOS EVENTOS ADVERSOS LIGADOS A LA ASISTENCIA EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS"

Se informa a los representantes de los centros que han confirmado su participación que se realizará una reunión de investigadores el próximo dia 3 de marzo en Madrid. Proximamente la Secretaría de SEMES se pondrán en contacto con los participantes para los temas logísticos de los desplazamientos.
El Proyecto ya empieza a caminar............

IR AL HOSPITAL COMO SE SUBE AL AVIÓN . . .

Os adjuntamos un recorte publicado el 20 de mayo de 2008 en El País, referente a Seguridad del Paciente. Interesante la comparación aeronáutica....

Emergency Medicine Patient Safety Foundation

La "Emergency Medicine Patient Safety Foundation" es una entidad dedicada a la mejora de la seguridad del paciente en los Servicios de Urgencias americanos. Está institución edita de manera periodica un boletín de noticias referidas a la Seguridad del paciente (EMPSF Forum). Si quereis consultar el último número editado, su link es:

http://www.empsf.org/PDFs/EMPSF_Newsletter_Fall08W100.pdf

PRECAUCIONES DE AISLAMIENTO EN EL AREA DE URGENCIAS

En el último número de la Revista Emergencias se acaba de publicar una revisión titulada "PRECAUCIONES DE AISLAMIENTO EN EL AREA DE URGENCIAS", realizada por los Dres. M. Ortega y J. Mensa del Hospital Clínic de Barcelona (Emergencias 2009; 21: 36-41). Creemos que es un artículo de interés dentro del campo de Seguridad del Paciente en Servicios de Urgencias por lo que recomendamos su lectura. Se puede consultar en http://www.semes.org/revista/vol21_1/9.pdf

ESTUDIO SOBRE LOS EVENTOS ADVERSOS LIGADOS A LA ASISTENCIA EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

La Junta Directiva de SEMES ha aprobado la financiación del Proyecto de investigación titulado "ESTUDIO SOBRE LOS EVENTOS ADVERSOS LIGADOS A LA ASISTENCIA EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS". Este proyecto de investigación, que forma parte del programa de SEMES en Seguridad Clínica, tiene como objetivo analizar la incidencia de eventos adversos (EA) y sus características en términos de causas, prevención y consecuencias, en pacientes visitados en Servicios de Urgencias de Hospitales (SUH) como consecuencia de la asistencia prestada en los mismos.

Se trata de un estudio descriptivo, longitudinal, prospectivo y multicéntrico a realizar en SUH españoles. Se escogeran 7 días (7 cortes) en los que se analizará en tiempo real la asistencia realizada en pacientes identificados con riesgo a desarrollar un EA mediante una Guía de Cribaje, registrando su aparición o no, características y tipificación, de acuerdo a un mapa de riesgos diseñado para un SUH. Cada EA será revisado posteriormente por evaluadores externos. También se incluirán aquellos EA de pacientes sin criterios de riesgo para analizar el valor predictivo de las herramientas de detección. Los motivos de consulta identificados como EA atribuible a una asistencia previa serán recogidos a efectos epidemiológicos.

En estos momentos hay 22 servicios de urgencias hospitalarios inscritos para realizar el estudio y está abierto para todos aquellos que quieran participar. La idea es recoger el mayor número de participantes para poder aproximarse más a la realidad en nuestro medio. La previsión es que se inicie entre abril y mayo.

El proyecto es dirigido por el Dr. Santi Tomás, responsable del proyecto SEMES en Seguridad Clínica. Para mayor información y/o participación escribir a semes@meditex.es especificando "Participación estudio Seguridad clinica"

Otra buena herramienta: GUIASALUD

Os incorporamos otro enlace interesante donde os podeis subscribir para recibir actualizaciones periódicas: GUIASALUD (http://www.guiasalud.es/home.asp). GuíaSalud es un organismo del Sistema Nacional de Salud (SNS) en el que participan las 17 Comunidades Autónomas, para promover la elaboración y uso de Guías de Práctica Clínica (GPC) y otras herramientas y productos basados en la evidencia científica. Os podeis subscribir y recibir un boletín de forma periódica, enviando un correo-e a iacs@guiasalud.es con el asunto Alta boletín GuíaSalud.

Un metabuscador: EXCELENCIA CLINICA.NET

El Ministerio de Sanidad y Consumo ha puesto en marcha un metabuscador conocido como Excelencia Clinica (http://www.excelenciaclinica.net/) que es la versión en español de TRIP Database. Los mejores recursos en Internet para una Medicina Basada en la Evidencia en español. Para identificar rápidamente la evidencia clínica de mayor calidad que permita apoyar la práctica clínica.
Recomendable para los trabajos bibliográficos a realizar

CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE. Encuesta AHRQ efectuada a los alumnos del Curso de instructores

Para valorar la cultura de seguridad del grupo de profesionales que realizó la parte presencial del curso de instructores en seguridad del paciente de SEMES se utilizó la versión española del Hospital Survey on Patient Safety Culture de la Agency for Healthcare Research and Quality – AHRQ.

A continuación se presenta un extracto de los resultados

Califique de 0-10 el grado de seguridad del paciente en su servicio de urgencias (31 respuestas)

Respuestas de la encuesta agrupadas por dimensiones

Si aplicamos los conceptos mencionados en trabajos americanos y en el mismo trabajo del Ministerio de Sanidad y Consumo debemos considerar que las dimensiones valoradas con 75% o más serían puntos fuertes y las valoradas en menos del 50% serían puntos débiles u oportunidades de mejora. En nuestro caso se nos plantean numerosas oportunidades de mejora (casi todas las dimensiones!!!!!).

Conviene destacar que todo y las bajas puntuaciones obtenidas, las acciones y expectativas de los responsables del servicio y el trabajo en equipo dentro de la unidad han sido los mejor valorados al igual que en los otros trabajos mencionados. Citar también que el apoyo de la dirección/gerencia del hospital en materia de seguridad del paciente ha sido mejor valorada que en el resto de series españolas y la respuesta no punitiva al error también. La frecuencia de efectos adversos notificados tiene una puntuación muy baja lo que apoya también el número de incidentes notificados en el último año que ha sido de 0 en más del 60% de casos.

A la hora de interpretar nuestros resultados y compararlos con otros cabe tener en cuenta también la población que ha respondido a la encuesta en que son mayoría los profesionales médicos y los profesionales vinculados a urgencias.

Con los resultados que aportéis de vuestros trabajos obtendremos un grupo numeroso para evaluar y obtendréis información muy valiosa sobre los aspectos a abordar para mejorar la seguridad del paciente en vuestro servicio.

(todos los alumnos habeis recibido el documento detallado con el análisis de las encuestas efectuadas durante el curso)